Medicare heeft een zesjarig proefprogramma gelanceerd dat uiteindelijk voor sommigen van hen de toegang tot gezondheidszorg zou kunnen veranderen miljoenen mensen in de Verenigde Staten die ervan afhankelijk zijn voor hun ziektekostenverzekering.
Traditionele Medicare is een door de overheid beheerde verzekeringsregeling voor mensen ouder dan 65 jaar of met een handicap. Ongeveer de helft van de 67 miljoen Amerikanen die via Medicare verzekerd zijn, heeft deze dekking. De rest heeft Medicare Advantage-plannen beheerd door particuliere bedrijven.
Het pilotprogramma, genaamd Verspillend en ongepast servicereductiemodelis een experimenteel programma dat in januari 2026 begon met het beïnvloeden van mensen die deelnamen aan de traditionele Medicare uit zes staten.
Bij deze pilot moeten artsen een vergunning aanvragen, of voorafgaande toestemmingvoordat je 14 soorten gezondheidsprocedures en -apparaten geeft. Het programma maakt gebruik van kunstmatige intelligentie software om verwerkingsverzoeken te identificeren die zij onnodig of schadelijk acht en deze af te wijzen. Dit is vergelijkbaar met de manier veel Medicare Advantage-plannen werken.
Naad gezondheidseconomen die Medicare hebben gestudeerd en dat gebruik van AI na voorafgaande goedkeuringWij zijn van mening dat deze pilot Medicare geld kan besparen, maar dat er nauwlettend op moet worden toegezien dat deze de gezondheid van patiënten die deelnemen aan het traditionele Medicare-programma niet schaadt.
Voorafgaande toestemming
De pilot markeert een dramatische verandering.
In tegenstelling tot andere soorten zorgverzekeringen, waaronder Medicare Advantage, traditionele Medicare doorgaans niet nodig zorgaanbieders om verzoeken in te dienen bij Medicare om de behandelingen die zij aanbevelen voor patiënten goed te keuren.
Vereist voorafgaande toestemming want deze procedures en apparaten zouden de verspillende uitgaven kunnen terugdringen en patiënten kunnen helpen door hen weg te houden van onnodige behandelingen. Het risico bestaat echter dat dit ook de benodigde zorg kan vertragen of verstoren en de papierwinkel waarmee zorgverleners te maken krijgen, kan vergroten.
Voorafgaande toestemming is erg gebruikt van Medicare Advantage-plannen. Veel verzekeringsmaatschappijen huur technologiebedrijven om voorafgaande toestemmingsbeslissingen te nemen voor hun Medicare Advantage-plannen.
Piloten zijn een sleutelpad dat Medicare haar dienstverlening verbetert. Medicare test veranderingen op een klein aantal mensen of aanbieders om te zien of ze breder moeten worden geïmplementeerd.
De zes staten zijn Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas en Washington. De 14 diensten waarvoor in het kader van deze pilot voorafgaande toestemming vereist is, zijn onder meer steroïde-injecties voor pijnbestrijding en apparaten voor incontinentiecontrole. De pilot eindigt december 2031.
Als Centra voor Medicare & Medicaid Servicesdie Medicare beheert, beschouwt de pilot als succesvol, Department of Health and Human Services het programma zou kunnen uitbreiden op te nemen meerdere procedures En meerdere staten.
Introductie van een obstakel
Deze pilot verandert niets aan de regels van wat traditionele Medicare dekt. In plaats daarvan voegt het een extra hindernis toe voor medische zorgverleners voordat zij b.v. arthroscopische behandeling van een knie met artrose.
Als Medicare een weigering afgeeft in plaats van de dienst goed te keuren, gaat de patiënt zonder die behandeling, tenzij de dienstverlener in beroep gaat en wint.
Medicare heeft ingehuurde technologiebedrijven om de werkzaamheden van het afwijzen of goedkeuren van verzoeken om voorafgaande goedkeuring uit te voeren, met gebruik van kunstmatige intelligentie.
Veel hiervan zijn dat dezelfde bedrijven waarvoor voorafgaande toestemming wordt verleend Medicare Advantage-plannen.
De de staat betaalt de bedrijven een percentage van wat Medicare zou hebben uitgegeven aan de geweigerde behandelingen. Dit betekent dat bedrijven meer betaald krijgen als ze meer verzoeken om voorafgaande goedkeuring afwijzen.
Medicare begeleidt het pilotprogramma voor ongepaste weigeringen.
Waar u op moet letten
Uit eerder onderzoek is gebleken dat wanneer verzekeringsmaatschappijen voorafgaande toestemming vereisen, de mensen die ze bestrijken krijgen minder diensten. Deze pilot zal waarschijnlijk de behandelingen en Medicare-uitgaven verminderen, maar hoeveel is nog onbekend.
De centra voor Medicare & Medicaid Services de gerichte diensten gekozen door de piloot omdat er aanwijzingen zijn dat dit zo is overdreven gegeven in veel gevallen.
Als het programma gevallen afwijst waarin een gezondheidszorgdienst ongepast is, of van “lage waarde“Voor de gezondheid van een patiënt zouden mensen die een traditionele Medicare-opleiding volgen er baat bij kunnen hebben.
Maar voor elke behandeling waarop de pilot zich richt, zijn er enkele gevallen waarin dat soort gezondheidszorg nodig is.
Als het programma dat is AIOp basis van besluitvorming is het moeilijk om deze noodzakelijke gevallen te identificeren, en door deze te weigeren kunnen mensen de toegang verliezen tot de zorg die ze nodig hebben.
De piloot ook voegt toe aan het papierwerk zoals artsen moeten doen. Papierwerk is al een grote last voor aanbieders en draagt bij aan burn-out.
De rol van AI
Hoe de overheid voorafgaande toestemmingen ook beoordeelt, wij denken dat deze pilot dat wel is waarschijnlijk verminderen de gebruik van de gerichte behandelingen.
De impact van het gebruik van kunstmatige intelligentie om deze eerdere goedkeuringen te evalueren is onduidelijk. AI zou technologiebedrijven in staat kunnen stellen automatisch meer zaken goed te keuren, wat de besluitvorming zou kunnen versnellen. Bedrijven zouden de door AI bespaarde tijd echter kunnen gebruiken om meer moeite te doen om mensen zover te krijgen dat ze de door AI gemarkeerde zaken beoordelen, waardoor het aantal afwijzingen zou kunnen toenemen.
Veel particuliere verzekeraars maken al gebruik van AI voor beslissingen over voorafgaande toestemming van Medicare Advantage, hoewel er beperkt onderzoek is gedaan naar deze modellen en er weinig bekend is over hoe nauwkeurig AI voor dit doel is.
Welk bewijs er is, suggereert dat AI-ondersteunde pre-autorisatie wat leidt tot hogere afwijzingspercentages En een grotere vermindering van het gezondheidszorggebruik dan wanneer verzekeraars voorafgaande goedkeuringsbeslissingen nemen zonder gebruik te maken van kunstmatige intelligentie.
Kortom
Al het geld dat de overheid in het kader van de pilot bespaart, zal afhangen van de vraag of en hoe vaak deze behandelingen op ongepaste wijze worden gebruikt en hoe agressief technologiebedrijven zorg weigeren.
Naar onze mening zal deze pilot waarschijnlijk winnaars en verliezers opleveren. Technologiebedrijven kunnen financieel profiteren, maar hoeveel zal afhangen van hoe groot de verwerkingsreducties zijn. Maar medische zorgverleners zullen met meer papierwerk te maken krijgen en zullen minder betaald krijgen als sommige van hun Medicare-aanvragen worden afgewezen.
De impact op patiënten zal afhangen van hoe goed technologiebedrijven behandelingen identificeren die waarschijnlijk onnodig zijn en voorkomen dat ze een behandeling weigeren die essentieel is.
Belastingbetalers die tijdens hun werkjaren aan Medicare betalen, zullen er baat bij hebben als de pilot de Medicare-kosten op de lange termijn kan verlagen – een belangrijk doel gezien Medicare’s groeiende begrotingscrisis.
Net als bij Medicare Advantage worden de besparingen als gevolg van de vereisten voor voorafgaande toestemming in deze pilot gedeeld met particuliere bedrijven. In tegenstelling tot Medicare Advantage is deze indeling echter gebaseerd op a vast, waarneembaar percentage zodat betalingen aan particuliere bedrijven de totale besparingen niet kunnen overschrijden en de voordelen van het programma voor Medicare gemakkelijker te kwantificeren zijn.
Naar onze mening zal Medicare, gezien de mogelijke afwegingen, de resultaten van deze pilot zorgvuldig moeten evalueren voordat deze naar meer staten wordt uitgebreid – vooral als het programma ook wordt uitgebreid naar diensten waar onnodige zorg minder vaak voorkomt.
Grace Mackleby is onderzoeker op het gebied van gezondheidsbeleid en economie bij Universiteit van Zuid-Californië.
Jeff Marr is universitair docent gezondheidszorg, beleid en praktijk bij Bruine Universiteit.
Dit artikel is opnieuw gepubliceerd van Het gesprek onder een Creative Commons-licentie. Lezen origineel artikel.
