Hoe Ferrari’s F1-team de medische behandeling van kinderen verbeterde
Het Great Ormond Street Hospital for Children (GOSH) in Londen heeft het overdrachtsproces van operatie naar ICU verbeterd kijk hoe het F1-team van Ferrari omging met pitstops.
GOSH-artsen bezochten en observeerden de overdracht van de pitcrew in Italië. Tijdens een bezoek aan de Formule 1-pitcrew raakten de GOSH-artsen geïnteresseerd in de manier waarop zij met mogelijke mislukkingen omgingen. De bemanning zat rond een grote tafel, analyseerde en heranalyseerde en vroeg: “Wat kan er misgaan?” en “Wat moeten we doen als er iets misgaat?” en “Hoe belangrijk is het als het misgaat?” De ideeën van iedereen kregen evenveel gewicht totdat de groep ze rangschikte met behulp van faalmodi en effectanalyse (FMEA).
Deze anticiperende planning zorgde ervoor dat de pitcrew beter voorbereid was dan het medische team, wier strategie de neiging had te wachten tot er iets misging om erachter te komen wat ze hadden moeten doen. Door de pitcrew te observeren, merkten de GOSH-artsen de waarde op van het in kaart brengen van processen, het beschrijven van processen en het proberen uit te vinden wat de taken van mensen zouden moeten zijn. Ze leerden de sleutels tot een succesvolle pitstop:
– De routine in de pitstop wordt serieus genomen
– Wat er tijdens de pitstop gebeurt, is voorspelbaar, waardoor problemen kunnen worden voorzien en procedures kunnen worden gestandaardiseerd
– Bemanningen oefenen deze procedures totdat ze ze perfect kunnen uitvoeren
– Iedereen kent zijn taak, maar één persoon heeft altijd de leiding
Onder hun bevindingen die tot verbetering hebben geleid:
Hoewel de belangrijkste thematische veranderingen meer geavanceerde procedures en beter gechoreografeerd teamwerk waren, kon een ander aspect van het overdrachtsproces van de Formule 1 gemakkelijk worden overgebracht naar de ziekenhuisomgeving. De likman is degene die de auto naar binnen zwaait en de pitstop coördineert. Hij behoudt het algemene situatiebewustzijn tijdens de pitstop. Bij de overdracht van het oude ziekenhuis was er niemand als likman, dus het was onduidelijk wie de leiding had. Tijdens het nieuwe overdrachtsproces kreeg de anesthesioloog de algehele verantwoordelijkheid voor de coördinatie van het team totdat het aan het einde van de overdracht werd overgedragen aan de intensivist. Dezelfde twee mensen kregen de verantwoordelijkheid om periodiek een stap terug te doen om het grote geheel te bekijken en veiligheidscontroles uit te voeren bij de overdracht.
Volgens deze video Uit het onderzoek van het ziekenhuis bleek dat ze het aantal overdrachtsfouten met 66% konden terugdringen.
(thx, ik)
