Voor Neal Shah kwam het breekpunt tijdens de kankerbehandeling van zijn vrouw.
Hij herinnert zich dat hij overweldigd was, omringd door stapels ziekenhuisrekeningen, afwijzingsbewijzen en verzekeringsafschriften. Toen hij en zijn vrouw alles bij elkaar optelden – van maandelijkse premies en eigen kosten tot ongedekte behandelingen – beseften ze de schokkende waarheid dat ze door de jaren heen misschien beter af waren geweest om het geheel uit eigen zak te betalen dan überhaupt een ziektekostenverzekering te hebben afgesloten.
Aanvankelijk schreef Shah alle rekeningen en ontkenningen toe aan pech.
“Toen ging ik een konijnenhol van onderzoek in, gewoon om erachter te komen wat er aan de hand is met de ziekteverzekering?” zei hij tegen CNET. “Waarom zijn er zoveel ontkenningen van claims? Om hoeveel mensen gaat het? En toen raakte ik gewoon geobsedeerd.”
Die obsessie en frustratie werden het zaad ZorgYayaeen in North Carolina gevestigd bedrijf dat Shah is opgericht om studenten die de gezondheidszorg betreden in contact te brengen met gezinnen die betaalbare zorg nodig hebben. Maar zelfs toen CareYaya groeide, bleef Shah de maar al te bekende situatie tegenkomen van patiënten, zorgverleners en studenten die volledig overweldigd waren door de weigeringen van ziekteverzekeringsclaims.
“Ik realiseerde me dat ik niet de enige ben en dat de mensen die CareYaya gebruiken niet de enige zijn”, zei Shah. “Er zijn miljoenen Amerikanen die met dit probleem te maken hebben. Mensen verdrinken in ontkenning.”
Vorig jaar lanceerde Shah nog een startup, Tegenkracht gezondheiddat een gratis platform biedt dat binnen enkele minuten aangepaste verzekeringsberoepsbrieven genereert.
Met het Counterforce-platform kunnen patiënten of klinieken afwijzingsbrieven en relevante medische dossiers uploaden. Het systeem analyseert verzekeringspolissen, beoordeelt medische literatuur en put uit succesvolle oproepen om een reactie op te stellen. Gebruikers kunnen de brief bewerken voordat ze deze indienen, maar de AI-tool doet het zware werk door dicht gezondheidsbeleid en klinische argumenten te vertalen en een oproep te structureren.
Nu de tegenslagen in het hele land toenemen en de debatten over het ethisch gebruik van kunstmatige intelligentie toenemen, komt de komst van het bedrijf op een cruciaal moment. Zorgverzekeraars wenden zich steeds meer tot kunstmatige intelligentie om claims te beoordelen, wat resulteert in meer weigeringen en frustratie bij patiënten die hulp zoeken. Counterforce probeert het script om te draaien door AI te gebruiken om de dekking niet te blokkeren, maar om patiënten te helpen het terug te winnen.
Kortom, AI bestrijdt AI.
Mis geen van onze onpartijdige technische inhoud en laboratoriumbeoordelingen. CNET toevoegen als voorkeursbron van Google in Chrome.
Het aantal weigeringen neemt landelijk toe
Weigeringen van ziektekostenverzekeringen zijn een bepalend kenmerk geworden van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Patiënten betalen stijgende premies, eigen risico’s en eigen bijdragen, maar ontdekken dat verzekeringsmaatschappijen vaak weigeren de behandelingen te vergoeden die hun artsen aanbevelen.
De cijfers vertellen hun eigen tragische verhaal.
Volgens gegevens van KFF, 20% van alle schade De plannen voor de Affordable Care Act op de markt werden in 2023 afgewezen. De ACA-plannen bestreken meer dan 20 miljoen Amerikanen Begin 2025. Uit audits is gebleken dat verzekeraars jaarlijks ten onrechte miljoenen zorgaanvragen weigeren of uitstellen in Medicare Advantage, dat ruim 30 miljoen Amerikanen dekt.
Toch zijn oproepen nog steeds zeldzaam. Minder dan 1% van de weigeringen van ACA-plannen wordt betwist.
“99 procent van de patiënten of familieleden gaat niet in beroep”, zei Shah. “Van de kleine fractie die dat wel doet, wint 40%. Het vertelt je dat de meeste mensen geïntimideerd zijn, hun rechten niet kennen, of gewoon aannemen dat een afwijzing definitief is. En het laat ook zien hoe lichtzinnig veel van deze afwijzingen zijn.”
De afgelopen jaren heeft AI deze onevenwichtigheid verergerd. Grote verzekeraars hebben zich tot AI-tools gewend die medische dossiers scannen, dekkingsregels toepassen en bulksgewijs afwijzingsbrieven genereren. Uit onderzoek is gebleken dat sommige algoritmen vrijwel onmiddellijke weigeringen opleveren, zelfs als de behandelende arts de behandeling heeft aanbevolen.
In 2022, een ProPublica-onderzoek onthulde dat Cigna een door AI aangedreven algoritme gebruikte om in slechts twee maanden tijd meer dan 30.000 claims te weigeren, vaak zonder dat een menselijke arts ooit de dossiers had beoordeeld.
Het jaar daarop, een class action beschuldigde UnitedHealth ervan zijn AI-tool, bekend als nH Predict, in te zetten om de zorg voor oudere Medicare-patiënten voortijdig af te sluiten, ongeacht de aanbevelingen van hun arts. Die rechtszaak werd in 2023 aangespannen, een jaar vóór de moord op de toenmalige CEO van UnitedHealth, Brian Thompson, en intensiveerde het nationale onderzoek naar de manier waarop verzekeringsgiganten weigeringen gebruiken om de kosten onder controle te houden.
Critici, zoals Shah, zeggen dat deze systemen patiënten reduceren tot datapunten en prioriteit geven aan kosten boven ethiek.
“Het schrijven van een beroepsbrief kan acht uur duren tussen het doorzoeken van factuurcodes, medische tijdschriften en citaten”, zei Shah. “Voor de gemiddelde Amerikaan is het een fulltimebaan bovenop al het andere waarmee hij te maken heeft.”
Patiënten komen vaak in een misselijkmakende cirkel terecht als ze met het gezondheidszorgsysteem te maken krijgen: claims worden ingediend, claims worden afgewezen door machines, beroepsprocedures worden begraven en uiteindelijk wordt levensveranderende behandeling uitgesteld of helemaal stopgezet.
Draai het script om
Tegen deze achtergrond van toenemende weigeringen en AI-geautomatiseerde poortwachters positioneert Counterforce Health zichzelf als een tegenaanval die hand in hand gaat met grote zorgverzekeraars die AI inzetten om claims te weigeren. In plaats van dat patiënten verdrinken in het papierwerk of het opgeven, bewapent het Counterforce-platform hen met de middelen om snel en effectief terug te dringen.
“Op dit moment gebruiken verzekeringsmaatschappijen AI om claims binnen enkele seconden te weigeren, terwijl patiënten en artsen urenlang terugvechten”, zei Shah. “Het is geen eerlijk gevecht. Onze missie is om het script om te draaien en net zo gemakkelijk in beroep te gaan als een enkele klik.”
Zodra een afwijzingsbrief is geüpload, produceert het systeem van Counterforce niet alleen standaardtekst; het analyseert de beweegredenen van de verzekeraar, op basis van klinisch onderzoek en andere oproepen die in vergelijkbare omstandigheden succesvol zijn geweest. Het doel is om op maat gemaakte, op bewijs gebaseerde oproepen te creëren die moeilijk te ontkennen zijn door verzekeringsmaatschappijen, terwijl patiënten en hun families honderden uren aan onderzoek en het schrijven van oproepen worden bespaard.
Veel patiënten hebben eenvoudigweg niet de tijd, energie of middelen om beroep aan te tekenen. Naad Dr.David CasarettEen professor in de geneeskunde bij Duke en afdelingshoofd palliatieve zorg bij Duke Health, vertelde CNET dat sommige patiënten “met bokshandschoenen aan de ring betreden”, maar velen geven het gewoon op, gaan schulden maken of zien helemaal af van behandeling. Casarett werkt samen met CareYaya als partnerarts.
Casarett’s moeder vocht tegen multipel myeloom, een kanker van de bloedplasmacellen, en kreeg herhaaldelijk te maken met weigeringen van verzekeringen voor dure maar noodzakelijke medicijnen. Omdat zij en haar man een geavanceerde wetenschappelijke achtergrond hadden en een zoon met een medische graad, gingen ze zorgvuldig in beroep en wonnen ze vaak.
‘Onze oproepen waren succesvol’, zei hij. “Maar hoe zit het met de rest? Welk gebed bidt een alleenstaande moeder met twee banen en een middelbare schoolopleiding tegen een verzekeringssector die miljarden waard is?”
De organisatie heeft haar pilotprogramma in de reumatologiekliniek van Wilmington Health in North Carolina uitgebreid naar klinieken en ziekenhuizen in de Verenigde Staten, waar patiënten en zorgverleners gratis toegang krijgen. Shah zei dat duizenden patiënten de hulpmiddelen van Counterforce hebben gebruikt om weigeringen van behandelingen ongedaan te maken die anders buiten bereik zouden zijn geweest.
Shah’s langetermijnvisie is dat instrumenten als Counterforce betrouwbare, objectieve rechters moeten worden – waarbij patiënten en verzekeraars hun beroep als valide, betrouwbaar en op feiten gebaseerd beschouwen.
Verlaag de kostenbarrière met AI
Op de vraag waarom specifiek AI als tool werd gekozen, waren de kosten een groot voorbehoud. Counterforce is gratis te gebruiken dankzij financiering uit meerdere subsidies en investeringen van venture-partners, waaronder één Subsidie van $ 2,47 miljoen van PennAITecheen onderzoekscentrum aan de Universiteit van Pennsylvania dat kunstmatige intelligentie en technologie ontwikkelt om ouder worden en onafhankelijkheid te ondersteunen.
Shah zei dat het een prioriteit was om dit instrument beschikbaar te houden, zodat meer mensen in beroep kunnen gaan. Hoewel er opties zijn om belangenbehartigers van patiënten in te huren om weigeringen te beoordelen en beroepen vorm te geven, kunnen deze duur zijn, variërend van €80 tot €150 per uur, afhankelijk van de door de advocaat vastgestelde tarieven.
Volgens een rapport uit 2025 van KFF bedroegen de gemiddelde eigen uitgaven aan gezondheidszorg in 2022 $1.425 per persoon per jaar.
Het toevoegen van nog eens $300 tot $1.000 om hulp in te huren bij het schrijven van een oproep is waarschijnlijk niet haalbaar voor veel Amerikanen met een laag inkomen of uit de middenklasse.
‘Op dit moment is de aantrekkingskracht vooral gericht op de rijken, of ik zou zelfs zeggen: de ultrarijken’, zei Shah. “Om dit probleem op te lossen, moesten we een manier bedenken om het gratis of goedkoop te doen, omdat mensen geen 300 dollar te besteden hebben aan een belangenbehartiger van patiënten als ze zich het medicijn dat ze dringend nodig hebben niet kunnen veroorloven. We dachten dat kunstmatige intelligentie de perfecte toepassing zou zijn, omdat de doorlopende kosten per gebruiker letterlijk centen zijn.”
Voorlopig zei Shah dat Counterforce van plan is gratis te blijven voor individuen.
Hoe u aan de slag kunt gaan met Counterforce Health
Voordat u een dienst start die gevoelige gezondheidsinformatie verzamelt, moet u altijd rekening houden met privacy. Counterforce Health verzamelt persoonlijke en gezondheidsgerelateerde gegevens, zoals uw verzekeringsgegevens, afwijzingsbrieven en medische achtergrond, om bezwaarschriften te genereren. Dit meldt het bedrijf dat zij deze informatie niet verkoopt, encryptie en andere beveiligingsmaatregelen gebruikt om deze te beschermen, en alleen gegevens deelt met vertrouwde dienstverleners of derde partijen onder vertrouwelijkheids- en wettelijke vereisten.
Om aan de slag te gaan met Counterforce Health kunt u dat doen bezoek de websiteKlik op “Gratis beroep starten” en u wordt gevraagd een korte vragenlijst in te vullen met informatie zoals waarom u de website bezoekt en basisinformatie over uw weigering van een verzekering. Van daaruit geeft u uw weigeringsbrief en verzekeringsinformatie op, en de AI van het systeem genereert een volledig opgemaakt, bewerkbaar beroep dat klaar is om in te dienen.
