Er gingen zoveel dingen mis afgelopen 29 januari bij te dragen dodelijkste vliegtuigongeluk op Amerikaans grondgebied sinds 2001, dat het onwaarschijnlijk is dat de National Transportation Safety Board één enkele oorzaak van de botsing zal identificeren tussen een vliegtuig en een legerhelikopter nabij Washington, DC, waarbij dinsdag tijdens zijn hoorzitting 67 mensen om het leven kwamen.
In plaats daarvan zullen hun onderzoekers dieper ingaan wat ze vonden speelde een rol bij de crash, en het bestuur zal veranderingen aanbevelen om een soortgelijke tragedie te helpen voorkomen. Vorige week heeft de Federal Aviation Administration de tijdelijke beperkingen die zij na de crash had opgelegd al opgeheven maakte ze permanent om ervoor te zorgen dat vliegtuigen en helikopters niet opnieuw hetzelfde luchtruim rond Reagan National Airport delen.
Familieleden van slachtoffers hopen op deze voorstellen zal niet genegeerd worden op dezelfde manier als veel eerdere NTSB-aanbevelingen zijn geweest. Tim Lilley, wiens zoon Sam de eerste officier was in het vliegtuig van American Airlines, zei dat hij hoopt dat ambtenaren in het Congres en de regering nu veranderingen zullen doorvoeren in plaats van te wachten op een nieuwe ramp.
“Laten we de luchtvaartregelgeving niet in bloed schrijven, maar in data”, zegt Lilley, die zelf piloot is en eerder in zijn carrière met Black Hawk-helikopters in de omgeving van Washington vloog. “Omdat alle gegevens er waren om aan te tonen dat dit ongeval zou gebeuren. Dit ongeval was volledig te voorkomen.”
Het afgelopen jaar heeft de NTSB al een aantal factoren benadrukt die hebben bijgedragen aan de crash, waaronder een slecht ontworpen helikopterroute langs Reagan Airport, het feit dat de Black Hawk 23,7 meter hoger vloog dan hij had moeten zijn, de waarschuwingen die de FAA de afgelopen jaren negeerde, en de beslissing van het leger om de helikopter van een sleutelsysteem uit te schakelen die duidelijk de locatie van een sleutelsysteem zou hebben uitgezonden.
De vliegtuigcrash in DC was de eerste in een reeks spraakmakende crashes en close calls in 2025 verontrustte dat het publiek, maar het totale aantal ongevallen vorig jaar was feitelijk het laagste sinds de COVID-19-pandemie in 2020 toesloeg, met 1.405 ongevallen in het hele land.
Experts zeggen dat vliegen de veiligste manier van reizen blijft vanwege alle overlappende lagen van voorzorgsmaatregelen die in het systeem zijn ingebouwd, maar op 29 januari faalden te veel van deze veiligheidsmaatregelen tegelijkertijd.
Hier is een deel van wat we over de crash hebben geleerd:
De helikopterroute zorgde niet voor voldoende scheiding
De route langs de Potomac-rivier die Black Hawk die nacht volgde, zorgde ervoor dat helikopters en vliegtuigen binnen een straal van 23 meter van elkaar konden komen toen een vliegtuig landde op de secundaire landingsbaan van de luchthaven, die doorgaans minder dan 5% van de vluchten afhandelt die op Reagan landen. En die afstand werd alleen gewaarborgd als de helikopter langs de oever van de rivier bleef vliegen, maar de officiële route vereiste dat niet.
Normaal gesproken zorgen luchtverkeersleiders ervoor dat vliegtuigen minstens 152 meter uit elkaar staan om ze veilig te houden, dus de geringe scheiding op Route 4 vormde wat NTSB-voorzitter Jennifer Homendy ‘een ondraaglijk risico voor de vliegveiligheid’ noemde.
De verkeersleiders bij Reagan hadden ook de gewoonte om piloten te vragen zelf op andere vliegtuigen te letten en de visuele scheiding te bewaren terwijl ze probeerden meer vliegtuigen naar binnen te persen om te landen op wat de Metropolitan Washington Airport Authority de drukste landingsbaan van het land heeft genoemd. De FAA stopte deze praktijk na de crash.
Die nacht vroeg een verkeersleider tweemaal aan de helikopterpiloten of ze het straalvliegtuig in zicht hadden, en de piloten zeiden dat dit het geval was, en vroegen om toestemming voor visuele scheiding, zodat ze hun eigen ogen konden gebruiken om afstand te houden. Maar tijdens onderzoekshoorzittingen afgelopen zomer vroegen bestuursleden zich af hoe goed de bemanning het vliegtuig kon zien terwijl ze een nachtkijker droegen en of de piloten wel op de juiste plek keken.
Black Hawk vloog te hoog
Het vliegtuig van American Airlines, dat vanuit Wichita, Kansas vloog, kwam op 85 meter boven de rivier met de helikopter in botsing, maar volgens de officiële route mocht de Black Hawk nooit boven de 61 meter vliegen toen hij het vliegveld passeerde.
Voordat onderzoekers onthulden hoe hoog de helikopter vloog, stelde Tim Lilley er lastige vragen over tijdens enkele van de eerste ontmoetingen die NTSB-functionarissen met de families hadden. Zijn achtergrond als piloot gaf hem gedetailleerde kennis van de problematiek.
“We hadden een moreel mandaat omdat we zo’n diep inzicht hadden in wat er gebeurde. We wilden geen advocaat worden, maar we konden onze verantwoordelijkheid niet ontlopen”, zei Lilley, die niet lang na de crash ontmoetingen begon met topwetgevers in het Congres, minister van Transport Sean Duffy en legerfunctionarissen om aan te dringen op veranderingen.
De NTSB heeft gezegd dat de Black Hawk-piloten zich misschien niet hebben gerealiseerd hoe hoog de helikopter was, omdat de barometrische hoogtemeter waarop ze vertrouwden 24 tot 30 meter lager was dan de hoogte die werd geregistreerd door de vluchtgegevensrecorder.
Onderzoekers testten de hoogtemeters van drie andere Black Hawks van hetzelfde model uit dezelfde legereenheid en vonden soortgelijke discrepanties.
Eerdere waarschuwingen en alarmerende gegevens werden genegeerd
FAA-controleurs waarschuwden voor de risico’s van al het helikopterverkeer rond Reagan Airport, in ieder geval tot 2022.
En de NTSB ontdekte dat dat wel het geval was geweest 85 bijna-ongevallen tussen vliegtuigen en helikopters rond de luchthaven in de drie jaar vóór de crash, samen met meer dan 15.000 bijna-ongevallen. Piloten meldden dat er minstens één keer per maand botsingsalarmen afgingen in hun cockpits.
Ambtenaren weigerden een waarschuwing toe te voegen aan de helikopterkaarten waarin ze piloten aanspoorden voorzichtig te zijn bij het gebruik van de secundaire landingsbaan bij Reagan, die het vliegtuig vóór de botsing probeerde te gebruiken.
Rachel Feres zei dat het moeilijk was om te horen over alle bekende zorgen die nooit waren aangepakt vóór de crash waarbij haar neef Peter Livingston en zijn vrouw Donna om het leven kwamen en twee jonge dochters, Everly en Alydia, beiden veelbelovende kunstschaatsers.
“Het werd heel snel duidelijk dat deze crash nooit had mogen gebeuren”, zei Feres. “En als iemand die niet erg bekend is met de luchtvaart en hoe ons luchtvaartsysteem werkt, hebben we keer op keer dingen gehoord waarvan ik denk dat ze mensen echt hebben geschokt, mensen echt hebben verrast.”
—Josh Funk, AP-transportschrijver
